寧德：本月15日啟動(dòng)大病保險(xiǎn)“一站式”即時(shí)結(jié)算

8月15日零時(shí)，寧德市將啟動(dòng)城鄉(xiāng)居民(新農(nóng)合)大病保險(xiǎn)“一站式”即時(shí)結(jié)算。屆時(shí)，參保患者住院和門診特殊病種政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用符合大病保險(xiǎn)規(guī)定的，可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過社?？?合作醫(yī)療證)、身份證等材料即時(shí)結(jié)算。日前，市衛(wèi)計(jì)委、中國人壽寧德分公司聯(lián)合制定《寧德市城鄉(xiāng)居民(新農(nóng)合)大病保險(xiǎn)“一站式”即時(shí)結(jié)算實(shí)施辦法》，明確相關(guān)事項(xiàng)。

對象為城居保(新農(nóng)合)參保人員

據(jù)悉，城鄉(xiāng)居民(新農(nóng)合)大病保險(xiǎn)“一站式”即時(shí)結(jié)算是指在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保(新農(nóng)合)即時(shí)結(jié)報(bào)的基礎(chǔ)上，依托城鄉(xiāng)居民醫(yī)保(新農(nóng)合)信息系統(tǒng)，對持有相關(guān)有效證件、符合條件的參?；颊撸诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、門診特殊病種就醫(yī)和縣級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保(新農(nóng)合)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(或其鄉(xiāng)鎮(zhèn)代辦機(jī)構(gòu))報(bào)銷時(shí)按規(guī)定予以大病保險(xiǎn)理賠的服務(wù)方式。實(shí)行大病保險(xiǎn)“一站式”即時(shí)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍為相關(guān)省級和市內(nèi)各級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保(新農(nóng)合)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

城鄉(xiāng)居民(新農(nóng)合)大病保險(xiǎn)理賠對象為，寧德市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保(新農(nóng)合)參保人員。城鄉(xiāng)居民(新農(nóng)合)大病保險(xiǎn)理賠范圍為，2016年1月1日至2016年12月31日，參保人員個(gè)人住院和門診特殊病種就醫(yī)實(shí)際發(fā)生的、基本治療所必需的累計(jì)可賠付醫(yī)療費(fèi)用(含參保人員跨年度住院可賠付醫(yī)療費(fèi)用)，涵蓋現(xiàn)行的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。

需要注意的是，城鄉(xiāng)居民(新農(nóng)合)大病保險(xiǎn)具有報(bào)銷時(shí)效。參保人員2016年度符合大病保險(xiǎn)條件的醫(yī)療費(fèi)用，理賠受理截止時(shí)間為次年3月31日。

大病保險(xiǎn)起付線為6萬元

可獲得多少理賠，是符合條件參保人員普遍關(guān)注的一大焦點(diǎn)。實(shí)施辦法明確，大病保險(xiǎn)的賠付標(biāo)準(zhǔn)為，2016年度城鄉(xiāng)居民(新農(nóng)合)大病保險(xiǎn)起付線為6萬元(含起付線和個(gè)人自付比例部分)，承保額度44萬元(政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用)。

大病賠付實(shí)行分段分比例報(bào)銷：參保人員政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用在6萬元至12萬元(含)之間的，賠付比例為60%;參保人員政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用在12萬元至20萬元(含)之間的，賠付比例為70%;參保人員政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用在20萬元至50萬元(含)之間的，賠付比例為80%。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保(新農(nóng)合)報(bào)銷補(bǔ)償和城鄉(xiāng)居民(新農(nóng)合)大病保險(xiǎn)理賠總額原則上不超過參合患者當(dāng)次住院或門診就醫(yī)總費(fèi)用。

那么，符合條件的參保人員如何進(jìn)行理賠?根據(jù)實(shí)施辦法，在城鄉(xiāng)居民(新農(nóng)合)大病保險(xiǎn)“一站式”理賠程序方面，參?；颊咦≡汉烷T診特殊病種政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用符合大病保險(xiǎn)規(guī)定的，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過社?？?合作醫(yī)療證)、身份證等材料即時(shí)結(jié)算。

在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能即時(shí)結(jié)算的，先由參?；颊邏|付，待出院和就醫(yī)結(jié)束后，參?；颊甙串?dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)保(新農(nóng)合)有關(guān)規(guī)定，相關(guān)材料交由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保(新農(nóng)合)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)理賠。（記者 吳寧寧）