福州出臺實(shí)施辦法！救助對象、方式和待遇都明確了

事關(guān)重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度，福州出臺最新實(shí)施辦法，救助對象、救助方式和待遇等都明確了！

福州市人民政府辦公廳印發(fā)關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實(shí)施辦法的通知

榕政辦〔2022〕141號

各縣（市）區(qū)人民政府、高新區(qū)管委會，市直各委、辦、局（公司），市屬各高等院校，自貿(mào)區(qū)福州片區(qū)管委會：

《福州市關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實(shí)施辦法》已經(jīng)市政府研究同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

福州市人民政府辦公廳

2022年12月26日

福州市關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實(shí)施辦法

一、對象范圍

醫(yī)療救助對象是指符合救助條件的困難職工和城鄉(xiāng)居民，分為五類——

第一類

特困供養(yǎng)人員、孤兒（含事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童）；

第二類

縣以上地方政府相關(guān)部門認(rèn)定的重點(diǎn)優(yōu)撫對象、革命“五老”人員、計劃生育特殊家庭成員、重度殘疾人；

第三類

最低生活保障對象、納入鄉(xiāng)村振興部門監(jiān)測的農(nóng)村易返貧致貧人員、脫貧（享受政策）人員；

第四類

最低生活保障邊緣家庭成員；

第五類

不符合上述四類救助對象條件，但因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者（簡稱因病致貧重病患者）。

因病致貧重病患者應(yīng)同時符合以下條件——

（一）申請前12個月政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用個人自付達(dá)到或超過我市上年度居民人均可支配收入的；

（二）申請前12個月的家庭總收入扣除家庭成員個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用后，家庭人均收入低于當(dāng)?shù)刈畹蜕畋Ｕ线吘壖彝?biāo)準(zhǔn)的；

（三）家庭財產(chǎn)符合當(dāng)?shù)刈畹蜕畋Ｕ线吘壖彝l件的。

同時符合多重救助身份的人員按待遇就高原則給予救助。第二類醫(yī)療救助對象，今后因政策調(diào)整應(yīng)退出醫(yī)療救助體系的，從其規(guī)定；納入鄉(xiāng)村振興部門監(jiān)測的農(nóng)村易返貧致貧人員、脫貧（享受政策）人員在規(guī)定的過渡期內(nèi)享受相應(yīng)救助政策，過渡期后重新認(rèn)定，符合救助條件的繼續(xù)納入救助范圍。

二、救助方式和待遇

救助對象依法參加基本醫(yī)保，按規(guī)定享有基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度保障權(quán)益，強(qiáng)化醫(yī)療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準(zhǔn)實(shí)施分層分類救助。

（一）實(shí)行資助參保政策。

全面落實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財政補(bǔ)助政策。對個人繳費(fèi)確有困難的群眾按規(guī)定給予分類資助，確保應(yīng)保盡保，其中：對第一、二類救助對象給予全額資助；對第三類救助對象按照90%比例給予定額資助。對符合條件的新增救助對象應(yīng)及時認(rèn)定并資助參保，相關(guān)待遇從認(rèn)定之日次月起執(zhí)行；認(rèn)定前個人當(dāng)年已參保的，不再資助參保。對享受定額資助的救助對象中因個人原因放棄參保的，應(yīng)做好參保動員，提高其參保積極性；經(jīng)相關(guān)部門多次動員后仍不按規(guī)定繳費(fèi)參保的，視為未參保并放棄當(dāng)年醫(yī)療保險和救助待遇。

（二）實(shí)行大病保險傾斜支付政策。

發(fā)揮大病保險補(bǔ)充保障作用，完善大病保險對救助對象的傾斜支付政策。對特困供養(yǎng)人員、孤兒、最低生活保障對象、返貧致貧人口大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)比普通參保人降低50%，報銷比例提高5個百分點(diǎn)，取消大病保險封頂線，切實(shí)提高大病保險保障能力。

（三）實(shí)行醫(yī)療救助保障。

強(qiáng)化醫(yī)療救助托底保障功能，按照“先保險后救助”的原則，對基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的救助對象按規(guī)定實(shí)施救助。救助費(fèi)用主要覆蓋救助對象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療（簡稱門診特殊病種治療）的費(fèi)用。由醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)符合國家有關(guān)基本醫(yī)保支付范圍的規(guī)定，除國家另有明確規(guī)定的，不得自行制定或采用變通的辦法擴(kuò)大醫(yī)療救助費(fèi)用保障范圍。

1.起付標(biāo)準(zhǔn)。第一、二、三類救助對象不設(shè)救助起付標(biāo)準(zhǔn)，第四類救助對象按我市上年度居民人均可支配收入的10%確定起付標(biāo)準(zhǔn)，第五類救助對象按我市上年度居民人均可支配收入的25%確定起付標(biāo)準(zhǔn)。

2.救助比例。統(tǒng)一門診特殊病種和住院救助比例，共用年度救助限額。救助對象在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院和門診特殊病種治療的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險后個人自付部分，在年度救助限額內(nèi)，第一類救助對象按90%比例救助，第二、三類救助對象按70%比例救助，第四類救助對象按60%比例救助，第五類救助對象按50%比例救助?；踞t(yī)保、大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)以下的政策范圍內(nèi)個人自付費(fèi)用，也按規(guī)定納入救助保障。對未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。

3.救助限額。原則上按不低于我市上年度居民人均可支配收入核定，動態(tài)調(diào)整。超過年度救助限額后，醫(yī)療救助基金不再支付。

起付標(biāo)準(zhǔn)和救助限額原則上每兩年調(diào)整一次。

（四）實(shí)施傾斜救助。

當(dāng)年醫(yī)療救助基金結(jié)余超過籌集基金總額10%時，對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對象，經(jīng)三重保障制度綜合保障后，政策范圍內(nèi)個人自付費(fèi)用仍然較重，導(dǎo)致基本生活嚴(yán)重困難的上述五類醫(yī)療救助對象，依申請實(shí)行傾斜救助，具體辦法和標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)保局會同財政、民政等部門研究制定，避免過度保障。

三、救助渠道和措施

（一）救助對象認(rèn)定。

民政部門負(fù)責(zé)認(rèn)定特困供養(yǎng)人員、孤兒（含事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童）、最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭成員、革命“五老”人員，并會同醫(yī)保等相關(guān)部門做好因病致貧重病患者及傾斜救助對象的認(rèn)定工作；鄉(xiāng)村振興部門負(fù)責(zé)認(rèn)定農(nóng)村易返貧致貧人員、脫貧（享受政策）人員；退役軍人事務(wù)部門負(fù)責(zé)認(rèn)定重點(diǎn)優(yōu)撫對象；衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)認(rèn)定計劃生育特殊家庭成員；殘聯(lián)負(fù)責(zé)認(rèn)定重度殘疾人。

（二）暢通救助獲得渠道。

第一、二、三、四類救助對象無需申請，實(shí)行“一站式”結(jié)算，直接獲得醫(yī)療救助。因病致貧重病患者實(shí)行依申請一次性救助制度，醫(yī)保部門根據(jù)民政部門提供的名單實(shí)施醫(yī)療救助，具體申請和審核審批等程序另行制定。暢通醫(yī)療救助申請渠道，增強(qiáng)救助時效性。

（三）實(shí)行“先診療后付費(fèi)”。

對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的第一、二、三類救助對象，實(shí)行“先診療后付費(fèi)”，全面免除其住院押金。做好異地安置和異地轉(zhuǎn)診救助對象登記備案、就醫(yī)結(jié)算，按規(guī)定轉(zhuǎn)診的戶籍地參保救助對象，執(zhí)行戶籍地救助標(biāo)準(zhǔn)。

（四）加快推進(jìn)一體化經(jīng)辦。

建立救助服務(wù)事項(xiàng)清單，優(yōu)化醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程，做好救助對象信息共享互認(rèn)、資助參保、待遇給付等經(jīng)辦服務(wù)。依托醫(yī)療保障信息平臺，推動基本醫(yī)保和醫(yī)療救助服務(wù)融合，實(shí)行“一站式”服務(wù)、“一窗口”辦理，提高結(jié)算服務(wù)便利性。

四、工作保障

（一）落實(shí)救助對象全員參保。

稅務(wù)、醫(yī)保部門要統(tǒng)籌做好保費(fèi)征繳工作，適應(yīng)人員流動和參保需求變化，靈活調(diào)整救助對象參保繳費(fèi)方式，確保及時參保、足額繳納、人費(fèi)對應(yīng)。屬地政府、街道村居、掛鉤聯(lián)系幫扶干部要把組織參保工作做深做細(xì)，民政、鄉(xiāng)村振興、衛(wèi)生健康、退役軍人事務(wù)、殘聯(lián)等部門要各司其職，確保困難群眾全面參保，所需資金按現(xiàn)行財政體制分級承擔(dān)。

（二）建立健全防范化解因病致貧返貧長效機(jī)制。

醫(yī)保部門全面開展參保人員高額醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)警監(jiān)測，重點(diǎn)監(jiān)測經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人年度醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的低保邊緣家庭成員和農(nóng)村脫貧人口，將預(yù)警監(jiān)測情況信息推送給同級民政、鄉(xiāng)村振興等部門。民政、鄉(xiāng)村振興等部門要及時核實(shí)確認(rèn)，符合醫(yī)療救助對象認(rèn)定條件的反饋至醫(yī)保部門納入醫(yī)療救助范圍。

（三）建立動態(tài)調(diào)整的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助籌資機(jī)制。

全面清理現(xiàn)行各級醫(yī)療保障扶貧政策，脫貧攻堅期出臺的三重保障制度外的地方保障措施資金，統(tǒng)一并入醫(yī)療救助基金。合理確定醫(yī)療救助籌資標(biāo)準(zhǔn)，并視醫(yī)療救助需要、經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和財政承受能力等情況動態(tài)調(diào)整，所需資金按現(xiàn)行財政體制分級承擔(dān)。

（四）加強(qiáng)基金預(yù)算管理。

加強(qiáng)基金預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實(shí)施預(yù)算績效管理，提高救助資金使用效率。按照安全有效、經(jīng)濟(jì)適宜、救助基本的原則，引導(dǎo)醫(yī)療救助對象和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，嚴(yán)控不合理費(fèi)用支出。

（五）支持發(fā)展慈善救助。

鼓勵慈善組織和其他社會組織設(shè)立大病救助項(xiàng)目，發(fā)揮補(bǔ)充救助作用。推動慈善信息資源共享，規(guī)范個人大病求助信息發(fā)布，推行陽光救助。建立慈善參與激勵機(jī)制，定期開展慈善表彰，落實(shí)相應(yīng)稅收優(yōu)惠、費(fèi)用減免等政策。

（六）鼓勵發(fā)展醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險。

發(fā)揮職工醫(yī)療互助的互濟(jì)功能，支持醫(yī)療互助有序健康發(fā)展。支持商業(yè)健康保險發(fā)展，鼓勵、引導(dǎo)和支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)探索實(shí)施與基本醫(yī)保相銜接的普惠型商業(yè)醫(yī)療保險，保障基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)個人自付較高的費(fèi)用和政策范圍外的費(fèi)用，補(bǔ)齊多層次醫(yī)療保障體系中商業(yè)健康保險的短板。

（七）建立醫(yī)療救助對象信息共享機(jī)制。

各醫(yī)療救助對象認(rèn)定責(zé)任部門建立相應(yīng)的人員信息庫，并負(fù)責(zé)救助對象信息比對校驗(yàn)、動態(tài)維護(hù)、及時更新。每月15日前應(yīng)當(dāng)將認(rèn)定核準(zhǔn)的救助對象名單發(fā)送同級醫(yī)保部門，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。條件具備時省級部門也可通過省政務(wù)數(shù)據(jù)匯聚平臺或接口對接等方式，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)推送共享。建立健全困難群眾參保臺賬管理，精準(zhǔn)管理到人、動態(tài)維護(hù)到人。

本實(shí)施辦法自2023年1月1日起執(zhí)行，原《福州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助辦法》（榕政綜〔2016〕271號）在本實(shí)施辦法出臺后同步廢止。