福建省醫(yī)保局通報8起欺詐騙保典型案例

將非醫(yī)保項目納入醫(yī)保支付范圍，收取非除外項目耗材費用和重復收費，虛假住院騙取醫(yī)?；鹩謥y收費被終止醫(yī)保定點服務協(xié)議，過度治療被拒絕報銷支付……

近日，省醫(yī)療保障局通報近期查處的8起欺詐騙保典型案例，部分涉事醫(yī)療機構被終止醫(yī)保定點服務，部分涉事醫(yī)師被暫停醫(yī)保處方權，部分涉事人員被移送司法機關處理。

01

廈門市湖里區(qū)婦幼保健院留存參保人員社?？?、將美容治療項目等非醫(yī)保項目費用套用醫(yī)保編碼納入醫(yī)?；鹬Ц?，涉及醫(yī)?；?55.6萬元，被醫(yī)保部門中斷醫(yī)保網(wǎng)絡接入，暫停基金預撥付。

醫(yī)保醫(yī)師張某、張某某分別被給予醫(yī)保信用記分12分，涉及違規(guī)的相關責任人被移交有關部門處理。

02

漳浦仁德醫(yī)院中醫(yī)療法增加診療部位不合理收費，對患者超限用藥，偽造醫(yī)保醫(yī)師簽名病歷，聘請未在衛(wèi)健行政管理部門注冊、備案的醫(yī)師開展診療活動，收取已包含在手術費用非除外項目耗材費用，重復收取手術費用。

醫(yī)保部門按照規(guī)定追回、拒付涉嫌騙取的醫(yī)?；鸷蜕婕暗牟缓侠磲t(yī)?；鹬С?46.95萬元，不續(xù)簽協(xié)議、停止醫(yī)保服務，將涉嫌違反診療規(guī)范的行為移交衛(wèi)健部門處理，涉及收取非除外項目耗材費用和重復收費違規(guī)套取醫(yī)保基金共計4.99萬元移送公安部門進一步偵辦。

03

林某某于2013年初至2016年間利用其經(jīng)營的永春中山醫(yī)院，以“免費體檢”名義收集參保人員的身份證、農(nóng)?？?，以參保人員名義虛假辦理或續(xù)辦住院手續(xù)，通過虛開醫(yī)囑單、處方單等方式進行虛假治療的事實，以此騙取國家新農(nóng)合補償款401037.40元。

2018年12月14日，泉州市中級人民法院作出相關判決。醫(yī)保部門終止永春中山醫(yī)院醫(yī)保定點服務協(xié)議。

04

2015年1月至2016年5月間，陳某某經(jīng)營泉港同濟醫(yī)院的過程中，采用提供他人身份證復印件偽造病人住院、開藥的相關病例及住院信息，虛構同濟醫(yī)院提供醫(yī)療服務的事實騙取國家新農(nóng)合補償款22萬元。

2018年12月25日，泉州市中級人民法院作出相關判決。泉州市醫(yī)保部門終止泉州泉港同濟醫(yī)院醫(yī)保定點服務協(xié)議，24個月內(nèi)不再簽署服務協(xié)議，并扣除相關違規(guī)費用。

05

仙游縣德安醫(yī)院醫(yī)保醫(yī)師林某某利用特殊門診超劑量開藥欺詐騙取醫(yī)療保障基金29.9萬元，醫(yī)保醫(yī)師林某某利用特殊門診超劑量開藥欺詐騙取醫(yī)療保障基金7.2萬元，醫(yī)保部門按照規(guī)定扣回仙游縣德安醫(yī)院不合理醫(yī)?；鹬С?7.1萬元，暫停仙游縣德安醫(yī)院林某某、林某某醫(yī)師的醫(yī)保醫(yī)師處方權，仙游縣德安醫(yī)院違規(guī)計分12.16分，扣減仙游縣德安醫(yī)院0.608%的醫(yī)保服務保證金，問題線索移送仙游縣紀委監(jiān)察部門。

06

寧德蕉城時代醫(yī)院采取不合理收費、虛構診療服務、不合理診療以及三單不符（三單，即患者費用清單內(nèi)醫(yī)療服務項目與醫(yī)囑單、檢查單）等行為騙取醫(yī)保基金23.7萬元。

醫(yī)保部門按照規(guī)定停止寧德蕉城時代醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算并對該院解除定點服務協(xié)議，所涉違規(guī)費用23.7萬元按規(guī)定在年度結(jié)算中予以扣減，列入寧德市醫(yī)保“黑名單”。

07

詔安同濟醫(yī)院違反醫(yī)療服務價格規(guī)定收費、非醫(yī)保套用醫(yī)保、超限用藥、不合理住院、無證上崗、冒簽代簽診斷報告等違規(guī)行為，被醫(yī)保部門拒付涉及的不合理醫(yī)?；鹬С?6.9萬元，暫停醫(yī)保定點服務三個月。

08

龍巖武平縣李某某在明知打架受傷不能報銷醫(yī)保費用的情況下，騙取醫(yī)療保障基金。

醫(yī)保部門按照規(guī)定追回醫(yī)?；?5073.77元。李某某犯詐騙罪被法院判處拘役五個月，緩刑六個月，并處罰金人民幣2000元。