八種情況可申請(qǐng)醫(yī)保手工報(bào)銷 不用非要等到年底

歲末年終的工作總是忙碌而繁瑣的，大家忙得不亦樂(lè)乎，可別忘了還有一件非常重要的事情——醫(yī)保手工報(bào)銷也要馬上截止了。其實(shí)，按照醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定，每月的1日至20日，參保單位和社保所都可將參保人員申報(bào)的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)送至區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行手工報(bào)銷。但很多人的習(xí)慣都是“等年底”，也就是把醫(yī)療單據(jù)攢到年底一起去報(bào)銷，所以，如果您手里還有2016年12月下半月沒(méi)有報(bào)銷的醫(yī)保單據(jù)，一定要抓緊最后的時(shí)間。這可是個(gè)“過(guò)時(shí)不候”的事情，過(guò)期之后，醫(yī)保基金將不予支付。

未持卡就醫(yī)有可能被拒付

從2011年開(kāi)始，北京市實(shí)現(xiàn)了持卡就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算，參保人員看病時(shí)，計(jì)算機(jī)系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)將醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人自付部分和醫(yī)?；鹬Ц恫糠纸Y(jié)算清楚，患者只需要交納個(gè)人自付的金額就可以了，至于醫(yī)保該報(bào)銷的部分，則先由醫(yī)院墊付，之后再由醫(yī)?；鹋c醫(yī)院結(jié)算，無(wú)需個(gè)人操心，從而解決了多年來(lái)醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)繁瑣、個(gè)人墊付壓力大、等候時(shí)間長(zhǎng)等問(wèn)題。實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)結(jié)算以后，很多人形成了習(xí)慣，認(rèn)為自己以后就無(wú)需考慮醫(yī)保報(bào)銷的事了。但是，在實(shí)際操作中，參保人偶爾會(huì)遇到一些特殊情況無(wú)法使用社?？▽?shí)時(shí)結(jié)算，需要參保人先墊付醫(yī)療費(fèi)用，再進(jìn)行手工報(bào)銷。這個(gè)手續(xù)還有點(diǎn)復(fù)雜，千萬(wàn)不要忘了申報(bào)。

《北京市社會(huì)保障卡就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算實(shí)施意見(jiàn)》規(guī)定，出現(xiàn)急診未持卡、計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)、企業(yè)欠費(fèi)、手工報(bào)銷期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用、補(bǔ)換社?？ㄆ陂g發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用、參保后未發(fā)卡期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，以及發(fā)生符合報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)的參保人外地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用和符合報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)的外購(gòu)藥費(fèi)用等8種情況時(shí)，需要由個(gè)人全額墊付醫(yī)療費(fèi)用，再將相關(guān)票據(jù)交由單位或社保所，統(tǒng)一到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行手工報(bào)銷。

申報(bào)的醫(yī)療費(fèi)用，符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付條件的，將按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行支付。

除以上8種可以手工報(bào)銷的情況以外，參保人在已經(jīng)開(kāi)通持卡就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算功能的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)未提供社?？ǖ?，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人全額負(fù)擔(dān)，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?，所以建議參保人盡量持卡看病開(kāi)藥。

醫(yī)保申報(bào)不用非要等年底

按照醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定，每月的1日至20日，參保單位和社保所都可將參保人員申報(bào)的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)送至區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行手工報(bào)銷。申報(bào)后，將得到《醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)回執(zhí)單》，15個(gè)工作日（如遇特殊情況延長(zhǎng)至30個(gè)工作日）后，憑回執(zhí)單到醫(yī)保中心領(lǐng)取《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用審核表》及結(jié)算支付明細(xì)表。

雖然這是一件平日里就可以處理的事情，但很多人的習(xí)慣都是“等年底”，也就是把醫(yī)療單據(jù)攢到年底一起去報(bào)銷，這樣的話就可以一次解決全年的問(wèn)題，而不用往單位或社保所跑那么多回。攢到年底一起辦理雖然省事，但必須要注意截止時(shí)間。每年12月15日之前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)于當(dāng)年12月20日前申報(bào)；12月15日至12月31日發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)于次年的1月20日前申報(bào)。超出規(guī)定時(shí)間后申報(bào)的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金將不予支付。

辦理報(bào)銷需要哪些材料

為方便報(bào)銷，建議參保人在整理需手工報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)票據(jù)時(shí)，按照收據(jù)、對(duì)應(yīng)底方、治療明細(xì)的順序?qū)⑹論?jù)整理齊全，再按照日期順序?qū)⑹論?jù)裝訂，以提高手工報(bào)銷的審核效率。

辦理手工報(bào)銷需要的材料包括：

1、社?？?；

2、《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用明細(xì)表》或《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診上傳費(fèi)用明細(xì)表》；

3、《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用審核表》或《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)門診上傳費(fèi)用審核表》；

4、收費(fèi)票據(jù)；

5、處方底方；

6、檢查、治療費(fèi)用明細(xì)；

7、報(bào)盤文件；

8、急診診斷證明（以下任何一項(xiàng)即可：蓋有急診章的急診（室）急診處方，蓋有急診章的北京市醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方、急診診斷證明書）；

9、北京市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診（院）單。

同時(shí)提供符合辦理?xiàng)l件的材料，如：

1、《北京市社會(huì)保障卡發(fā)行回執(zhí)單》復(fù)印件或《北京市社會(huì)保障卡業(yè)務(wù)回執(zhí)單》復(fù)印件或《新發(fā)與補(bǔ)（換）社會(huì)保障卡證明》復(fù)印件；

2、單位出具欠費(fèi)情況說(shuō)明并加蓋公章；

3、計(jì)劃生育手術(shù)診斷證明書、結(jié)婚證復(fù)印件（退休人員取環(huán)不須提供)；

4、本市醫(yī)保定點(diǎn)藥店收據(jù)及費(fèi)用明細(xì)、加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專用章的處方；

5、外傷情況說(shuō)明加蓋用人單位/社保所公章。

城鎮(zhèn)居民普通門診要社區(qū)首診

另外，還有一點(diǎn)需要注意的是，在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策當(dāng)中，有非常重要的一個(gè)規(guī)定，那就是社區(qū)首診。即參保人員就醫(yī)首先要到自己選定的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就診，如果遇到疑難重癥社區(qū)醫(yī)生無(wú)法診治或者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不能滿足基本治療需求時(shí)，社區(qū)醫(yī)院將為患者辦理轉(zhuǎn)診。經(jīng)過(guò)社區(qū)轉(zhuǎn)診的醫(yī)療費(fèi)用是可以由醫(yī)保支付的。城鎮(zhèn)老年人和無(wú)業(yè)居民未經(jīng)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，其發(fā)生的門診（除急診）醫(yī)療費(fèi)用自理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員住院治療的不需要首診制度，參保人員中的學(xué)生兒童不執(zhí)行首診制度。但很多人不了解這條政策，或是習(xí)慣于看病直接去大醫(yī)院，這樣就會(huì)造成將來(lái)醫(yī)保報(bào)銷時(shí)的麻煩。

這些情況醫(yī)保不給報(bào)

即使是申請(qǐng)手工報(bào)銷，也并不意味著所有就醫(yī)費(fèi)用均可報(bào)銷。因?yàn)楦鶕?jù)醫(yī)保的規(guī)定，有多種情況是不在報(bào)銷范圍之內(nèi)的。這包括：

1、在非本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，但急診除外（急診可以在任何一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診）；

2、在非定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的；

3、因交通事故、醫(yī)療事故或者其他責(zé)任事故造成傷害的；參保人員因交通事故或其他責(zé)任事故造成傷害，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，能夠提供安全部門關(guān)于肇事方逃逸或無(wú)法查找責(zé)任人相關(guān)文字證明的，其醫(yī)療費(fèi)用可按規(guī)定納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍；無(wú)法提供此類文字證明的，其醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予以支付。

4、本人吸毒、打架斗毆或者其他違法行為造成傷害的；

5、因自殺、自殘、酗酒等原因進(jìn)行治療的；

6、在國(guó)外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺(tái)灣地區(qū)治療的；

7、按照國(guó)家和本市規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個(gè)人自付的。

7種病可享特殊病報(bào)銷待遇

有7種特殊病門診治療費(fèi)用合并到住院費(fèi)用中給予報(bào)銷。這7種特殊病是：

1、患惡性腫瘤需放射治療和化學(xué)治療；

2、腎功能不全需長(zhǎng)期腎透析治療；

3、腎移植術(shù)后需長(zhǎng)期服用抗排異藥治療；

4、門診治療血友?。?/p>

5、再生障礙性貧血；

6、肝移植術(shù)后需長(zhǎng)期服用抗排異藥治療；

7、心臟移植術(shù)后、肺移植術(shù)后需長(zhǎng)期服用抗排異藥治療。

必須去三類醫(yī)院才能報(bào)銷

需要注意的是，并不是在所有北京的醫(yī)院看病都可以報(bào)銷，能夠報(bào)銷的有三類醫(yī)院：

一、自己選擇的四家定點(diǎn)醫(yī)院

參保人員根據(jù)“就近就醫(yī)，方便管理”的原則，在單位和居住區(qū)域內(nèi)可選擇四家個(gè)人就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其中必須有一家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，級(jí)別一般為一級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。

二、北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員可以直接去以下19家醫(yī)院就診，不受個(gè)人選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)限制。即選擇醫(yī)院時(shí)沒(méi)有填寫也可去以下醫(yī)院就診：

1、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院

2、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院

3、首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院

4、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院

5、北京大學(xué)第一醫(yī)院

6、北京大學(xué)人民醫(yī)院

7、北京大學(xué)第三醫(yī)院

8、北京積水潭醫(yī)院

9、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院

10、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院

11、中日友好醫(yī)院

12、北京大學(xué)首鋼醫(yī)院

13、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院

14、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

15、北京世紀(jì)壇醫(yī)院(北京鐵路總醫(yī)院)

16、北京市健宮醫(yī)院

17、北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院

18、北京市大興區(qū)人民醫(yī)院

19、北京市石景山醫(yī)院

三、定點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)院和定點(diǎn)?？漆t(yī)院

醫(yī)保認(rèn)可中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)科室及?？漆t(yī)院專科病科室。本市定點(diǎn)?？漆t(yī)院和定點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)院，為本市參保人員的共同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，無(wú)需選擇，參保人員可以直接到這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。定點(diǎn)?？漆t(yī)院只能看?？撇?，定點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)院不受科別和中西藥限制，就醫(yī)報(bào)銷辦法和其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同。比如口腔醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院、婦產(chǎn)醫(yī)院等都屬于?？漆t(yī)院，可以不必選擇。（代麗麗）