廈門人違規(guī)使用醫(yī)保兩次扣滿12分 將被“拉黑”

原標(biāo)題：兩次扣滿12分 服務(wù)人員將被“拉黑”

一個記分周期內(nèi)，被扣滿12分，駕駛?cè)司鸵?ldquo;回爐”學(xué)習(xí)，重新培訓(xùn)考試，這是駕照的規(guī)定，市民都已十分熟悉。從現(xiàn)在起，廈門的醫(yī)保服務(wù)人員也將采取這樣的信用記分，并且規(guī)定更為嚴(yán)格，累計(jì)兩個周期被扣滿12分，將被納入“黑名單”，不得再成為廈門的醫(yī)保服務(wù)人員。

今年是廈門市醫(yī)保政策實(shí)施20周年。近日，廈門市醫(yī)保中心出臺醫(yī)保監(jiān)管新政，分別制定廈門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)人員、參保人三個管理辦法，打擊不法分子的違規(guī)行為，形成公平的定點(diǎn)醫(yī)藥經(jīng)營市場及良好的購藥就醫(yī)環(huán)境。

昨天上午，市醫(yī)保中心召開媒體通氣會，就醫(yī)保新政進(jìn)行了詳細(xì)解讀。有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，通過完善監(jiān)管制度，將搭建更科學(xué)的監(jiān)管體系，實(shí)現(xiàn)“規(guī)劃、規(guī)范、規(guī)則”的精細(xì)化監(jiān)管，從源頭上遏制違規(guī)的苗頭。

刷社?？ㄓ斜O(jiān)控，“掛證”將被打擊

目前，廈門市參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人有357萬，醫(yī)保服務(wù)人員有2.2萬，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有725家，定點(diǎn)零售藥店有1317家。

新的管理辦法明確提出，“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需按醫(yī)保管理要求保管、提供各類相關(guān)材料，上傳相關(guān)信息，接入或安裝視頻監(jiān)控系統(tǒng)”。智能審核系統(tǒng)配合視頻監(jiān)控，將提高現(xiàn)場取證能力。同時(shí)，通過信息終端設(shè)備識別及定位，有利打擊“掛證”等現(xiàn)象。

下一步，結(jié)合智慧醫(yī)保信息平臺二期建設(shè)，醫(yī)保部門還將搭建云監(jiān)控平臺，將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸到具體的醫(yī)療服務(wù)行為全過程，強(qiáng)化事前提醒功能。

首次引入“醫(yī)保規(guī)劃”概念和措施

本次新政，首次提到了“醫(yī)保規(guī)劃”。目前，廈門的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分布不均，有的區(qū)域較為集中，有的區(qū)域又?jǐn)?shù)量偏少。

新政施行后，醫(yī)保部門將對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)布局、參保人群需求、基金支撐能力和業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力進(jìn)行評估，明確經(jīng)辦機(jī)構(gòu)成立專家咨詢委員會，對本市醫(yī)?；疬\(yùn)行情況進(jìn)行分析，提出定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)劃建議。

未來，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)劃將以保障參保人公平可及、方便參保人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為原則，統(tǒng)籌考慮定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)半徑、定點(diǎn)布局、參保覆蓋面、參保人就醫(yī)購藥需求，以及醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力等因素制定。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)，或被“退出”

去定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做美容、養(yǎng)生、保健，這些明明都是非醫(yī)保項(xiàng)目，卻被一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付；還有的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在超范圍診療、盜用冒用空刷社?？ǖ冗`規(guī)行為，新的管理辦法都予以重點(diǎn)打擊。

導(dǎo)報(bào)記者注意到，新政明確了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)22種限期整改的情形和10種解除定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的情形。例如，被注銷、吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《營業(yè)執(zhí)照》的，連續(xù)12個月內(nèi)因違規(guī)被限期整改累計(jì)達(dá)3次的，連續(xù)12個月內(nèi)違規(guī)金額達(dá)該機(jī)構(gòu)刷卡額40%的，都將予以解除服務(wù)協(xié)議。

也就是說，新政對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的“誠信”提出更高要求，建立了動態(tài)調(diào)整及退出機(jī)制，加強(qiáng)服務(wù)協(xié)議的日常管理與考核。

醫(yī)保服務(wù)人員將建立誠信檔案

醫(yī)保服務(wù)人員，是指定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)中為參保人提供醫(yī)保服務(wù)的從業(yè)人員，包括衛(wèi)生技術(shù)人員、醫(yī)保管理人員、收費(fèi)人員等。

本次新政，提出對醫(yī)保服務(wù)人員建立誠信檔案和“黑名單”制度。在一個信用記分周期內(nèi)（當(dāng)年7月1日至次年6月30日），每名醫(yī)保服務(wù)人員有12分的信用分。

在一個記分周期內(nèi)，每記1分，則暫停其醫(yī)保服務(wù)權(quán)限1個月；被暫停醫(yī)保服務(wù)權(quán)限期滿，可由其本人向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請，經(jīng)參加醫(yī)保政策法規(guī)培訓(xùn)并考試合格后，才能恢復(fù)其醫(yī)保服務(wù)資格。

導(dǎo)報(bào)記者注意到，醫(yī)保服務(wù)人員發(fā)生22種違規(guī)行為，都將被信用記分。因相同違規(guī)行為被再次處理的，可在規(guī)定分值的基礎(chǔ)上翻倍記分。

在同一記分周期內(nèi)，醫(yī)保服務(wù)人員在本市范圍內(nèi)變更服務(wù)單位的，原所記分值帶入新服務(wù)單位。

累計(jì)兩次在記分周期內(nèi)被計(jì)滿12分的，或因違反醫(yī)保法律法規(guī)被追究刑事責(zé)任的，不得再成為本市醫(yī)保服務(wù)人員，并納入“黑名單”。